Actualización en el abordaje de cefaleas

Módulo 4

Tratamiento preventivo y sintomático de las cefaleas

A la hora de elegir el tratamiento más indicado en cada paciente con cefalea, habrá que identificar si se encuentra en un episodio de crisis para el cual necesite un tratamiento sintomático o una situación más a medio plazo, planteando un tratamiento preventivo. Por ello, se expone por separado el tratamiento sintomático y el preventivo para cada tipo de cefalea primaria.

Tratamiento de la migraña episódica

A. Tratamiento sintomático:

Una vez establecido el diagnóstico de migraña, es importante explicar al paciente la tendencia a la recurrencia que tiene la enfermedad. También cobra relevancia la educación hacia la toma de medidas para evitar factores desencadenantes. Éstos son particulares en cada paciente, pero los 5 más frecuentes son: estrés, insomnio, cambios hormonales, ayuno y cambios atmosféricos.¹

En un paciente con migraña, ya sea episódica o crónica, la toma de medidas preventivas sobre estos factores desencadenantes no controla la enfermedad por sí misma. El tratamiento sintomático, el que ayuda a paliar las crisis, debe plantearse en todos los casos. El objetivo de este tratamiento será recuperar la funcionalidad; y será individualizado para cada paciente. La mayoría de ellos no requerirán de tratamiento preventivo si el tratamiento sintomático está optimizado.

En la migraña existen tratamientos inespecíficos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o los analgésicos, tratamientos específicos como los triptanes, y adyuvantes como los antieméticos. Es importante no usar en exceso fármacos analgésicos como mórficos, codeína, tramadol, cafeína, paracetamol o AINEs por el riesgo de desarrollar cefalea por abuso de medicación, aquella en la que en más de 14 días al mes se utiliza un fármaco inespecífico o más de 9 días si es un triptán u opioide.²

A la hora de elegir el tratamiento sintomático es primordial valorar las comorbilidades y la experiencia previa de cada paciente con cada fármaco. Cuanto antes se administre el tratamiento, mayor será la eficacia. Es fundamental insistir en la importancia del tratamiento precoz. En caso de síntomas vegetativos importantes asociados habrá que tener en cuenta la vía de administración (oral versus intranasal, subcutánea, etc.) y el uso precoz de procinéticos o antieméticos.

Crisis leves de migraña

Para el tratamiento de las crisis leves, el paracetamol o el metamizol son fármacos considerados poco efectivos. En cambio, los AINEs poseen alta evidencia (I) para el control de este tipo de crisis; preferiblemente en combinación con metoclopramida o domperidona.^3,4 (Tabla 1)

Tabla 1. AINE recomendados para crisis de migraña

Fármaco	Dosis recomendada (vía de administración)
Ácido acetilsalicílico	500-1000 mg (vía oral)
Naproxeno sódico	550-1100 mg (vía oral)
Ibuprofeno	600-1200 mg (vía oral)
Diclofenaco sódico	50-100 mg (vía oral); 100 mg (vía rectal)
Dexketoprofeno	25-50 mg (vía oral); 50 mg (vía parenteral)

Adaptado de Ezpeleta D,et al. Guía Oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015.

En paciente diagnosticado de migraña episódica y sin comorbilidades, una buena opción sería usar ibuprofeno o naproxeno sódico al inicio de la crisis, junto con metoclopramida o domperidona, ya que tienen efecto sinérgico; y hacer hincapié en las medidas para evitar factores desencadenantes, si los tuviese

Crisis moderada-graves de migraña

El tratamiento de elección son los triptanes, ^5-7 fármacos agonistas selectivos de los receptores 5-HT 1B/1D/1F. Son tratamientos específicos y seguros. Sin embargo, al ser fármacos vasoconstrictores están contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria, vascular periférica, cerebrovascular, e hipertensión arterial de mal control.^8-10 También tienen indicación en crisis leves refractarias al tratamiento convencional.

La elección personalizada del triptán depende de las características de las crisis de migraña. El fracaso a un triptán no condiciona que este grupo de fármacos no sea útil, dado que se puede aumentar dosis, cambiar de triptán o modificar la formulación galénica. Como se muestra en la Tabla 2, es importante identificar el “triptán ideal” para cada paciente.⁴ El triptán se debe utilizar al inicio de la crisis de cefalea migrañosa. Cuanto antes mejor. Se puede utilizar de manera conjunta con AINEs. Se puede repetir la toma de triptán a las 2 horas del previo, pero máximo 2 dosis al día.

Los triptanes más utilizados en la práctica clínica habitual son:

Sumatriptán 50 mg vía oral.
Zolmitriptán 2,5 mg y 5 mg vía oral.
Almotriptán 12,5 mg vía oral.
Rizatriptan 10 mg vía oral.

En caso de pacientes con importante cortejo vegetativo o intolerancia oral, las formas intranasales o subcutáneas son una buena opción. Además, las formas intranasales tienen un efecto de acción rápido. Los triptanes con esta formulación galénica más utilizados son:

Zolmitriptán 5 mg vía nasal.
Sumatriptán 10 o 20 mg vía nasal o 6 mg vía subcutánea.

En caso de pacientes con importante cortejo vegetativo al inicio (náuseas, vómitos) o intolerancia oral, la formulación intranasal es una buena opción, entre ellas se podría optar por zolmitriptan 5 mg intranasal

Para las crisis de larga duración se puede utilizar frovatriptán 2,5 mg vía oral o eletriptán 20 mg o 40 mg vía oral, así como el naratriptán 2,5 mg vía oral, ya que su efecto es más mantenido. Para las crisis más invalidantes, puede optarse por un triptán de mayor rapidez de acción como rizatriptán 10 mg vía oral y eletriptán 20 o 40 mg vía oral.⁴

Una buena primera opción para un paciente con una crisis de migraña estándar podría ser utilizar un triptán junto a procinéticos.

Tabla 2. Triptanes recomendados en función de las características del ataque de migraña⁴

Fármaco (vía de administración)	Indicación
Sumatriptán 50 mg (oral)	Crisis migraña estándar. Pacientes en riesgo de embarazo
Sumatriptán 6 mg (subcutánea)	Dolor importante resistente a vía oral y nasal
Sumatriptán 20 mg (nasal)	Crisis resistentes. Vómitos importantes
Sumatriptán 10 mg (nasal)	Niños y adolescentes
Zolmitriptán 2,5 y 5 mg (oral)	Crisis migraña estándar
Zolmitriptán 5 mg (nasal)	Crisis resistentes. Vómitos o náuseas importantes. Niños y adolescentes.¹¹ También niños y adolescentes además de ser el único nasal con indicación para cefalea en racimos
Naratriptán 2,5 mg (oral)	Crisis leves-moderadas de larga duración
Rizatriptán 10 mg (oral)	Crisis graves, de corta duración
Almotriptán 12,5 mg (oral)	Crisis migraña estándar. Niños y adolescentes
Eletriptán 20 mg y 40 mg (oral)	Crisis graves y larga duración
Frovatriptán 2,5 mg vía (oral)	Crisis leves-moderadas de larga duración

Adaptado de Ezpeleta D,et al. Guía Oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015.

Manejo de crisis de migraña en Servicios de Urgencia de Atención Primaria u Hospitalaria

Si el paciente con migraña acude al servicio de Urgencias por una crisis de migraña, generalmente es porque ha sido refractaria a su tratamiento habitual. En otras ocasiones, son crisis leves o la primera vez que el paciente tiene una crisis de migraña.

Si la crisis es leve, se plantea el tratamiento descrito previamente. Si a pesar de ello, el paciente sigue con síntomas, o éstos son incapacitantes; se plantea hidratación abundante, y el uso de medicación intravenosa (desketoprofeno 50 mg vía intravenosa +/- metoclopramida 10 mg vía intravenosa). El triptán está indicado en esos casos, siempre que el paciente aún no lo haya utilizado y no existen contraindicaciones para su uso. (Figura 1) Si 2 horas después de haber iniciado el tratamiento, existe refractariedad al tratamiento se aconseja consultar con un neurólogo o iniciar tratamiento de status migrañoso.¹²

El estatus migrañoso es una condición en la que la crisis de migraña dura más de 72 horas y se acompaña de importantes náuseas y vómitos. El tratamiento utilizado se basa en uso de corticoides intravenosos con pauta descendente posterior, ácido valproico intravenoso o incluso bloqueos nerviosos selectivos. (Figura 2)

Figura 1. Recomendaciones de tratamiento de migraña en Urgencias

Adaptado de Pozo Rosich P, et al. Esquema Terapéutico en urgencias de las cefaleas primarias y neuralgias. En Guía Práctica diagnóstico terapéutica de la Cefalea del adulto y el niño en Urgencias. 2016.

Figura 2. Tratamiento del estatus migrañoso

B. Tratamiento preventivo:

A la hora de iniciar el tratamiento preventivo de la migraña se deben tener en cuenta los siguientes puntos clave:

El objetivo principal es reducir la frecuencia de crisis de migraña. También es importante hacer que las crisis sean más leves y reducir los días con cefalea.
La dosis necesaria debe alcanzarse de manera paulatina.
Para que un fármaco se considere ineficaz debe mantenerse mínimo 3 meses.

Los criterios de inicio de tratamiento preventivo en migraña episódica son:⁴

3 o más crisis de migraña al mes.
Menos de 3 crisis al mes, pero son invalidantes.
Pacientes que toman tratamiento sintomático más de 2 veces a la semana.
Auras invalidantes o prolongadas.

No existe un tratamiento preventivo ideal ni por posología ni por eficacia. La elección de un fármaco preventivo en la migraña debe ser individualizada, según las comorbilidades o preferencias vitales sociales o familiares de cada uno, o la intolerancia a efectos adversos (ganancia de peso, temblor, rendimiento deportivo, etc.). En los ensayos comparativos entre distintos fármacos preventivos no ha habido diferencias significativas.⁴

Existen diversos grupos farmacológicos utilizados para el tratamiento preventivo de migraña episódica.

Beta bloqueantes: son fármacos con alta eficacia para el tratamiento preventivo. Es importante conocer sus efectos adversos más comunes: bradicardia, disminución de rendimiento deportivo, mareo, náuseas, hipotensión ortostática, broncoconstricción, impotencia, etc. A veces estos efectos adversos podrían resultar beneficiosos en pacientes con comorbilidad y migraña con indicación de tratamiento preventivo: ansiedad, taquicardia, temblor esencial, etc. Se debe hacer un ascenso de dosis paulatino y según tolerancia.

Propranolol: es el fármaco estándar, con un nivel de eficacia I.¹³ La dosis mínima diaria eficaz es 40 mg, la recomendada diaria 60 mg y la máxima diaria 160 mg. Se puede utilizar cada 12 horas o cada 8 horas.
Nadolol: tiene un nivel de eficacia II. La dosis mínima eficaz diaria es 40 mg, la dosis recomendada diaria es de 60 mg y la máxima diaria de 160 mg. Se utiliza cada 24 horas.
Nebivolol: es un fármaco algo mejor tolerado que el propranolol, con una sola dosis diaria y con bajo riesgo de disfunción erectil. La dosis recomendada diaria es 5 mg cada 24 horas.

Neuromoduladores: son fármacos ideados contra otro tipo de enfermedades en los que se ha demostrado que tienen eficacia para la prevención de migraña.

Topiramato: tiene un nivel de eficacia I. La dosis mínima eficaz diaria son 50 mg, la dosis recomendada diaria son 100 mg y la máxima diaria son 200 mg; dividido en 2 dosis. Tiene como efectos adversos más frecuentes pérdida de peso, temblor, parestesias y disminución de rendimiento cognitivo. Puede ser útil en pacientes con sobrepeso. Está contraindicado si nefrolitiasis o glaucoma. Puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos hormonales.¹⁴ Se debe hacer un ascenso de dosis paulatino y según tolerancia.
Zonisamida: no tiene el nivel de evidencia que el topiramato, pero tiene un mejor perfil de efectos secundarios.¹⁵
Ácido valproico: está contraindicado en pacienteS en edad fértil. Tiene un nivel de evidencia I. La dosis mínima eficaz diaria son 300 mg, la dosis recomendada diaria son 500 mg y la máxima diaria 1500 mg, administrándose cada 12 u 8 horas. Produce hepatotoxicidad, tiene efecto teratogénico.¹⁶ Se debe hacer un ascenso de dosis paulatino y según tolerancia.

Antagonistas del calcio: el único que tiene un nivel de evidencia I para el tratamiento preventivo de la migraña es la flunarizina y es el único utilizado en España. Es un fármaco cuya dosis mínima diaria eficaz es 2,5 mg, la dosis recomendada diaria es 5 mg y la máxima diaria 10 mg, administrado cada 24 horas. Como efectos adversos más importantes destaca la depresión, parkinsonismo y aumento de peso. Puede ser especialmente útil en pacientes que padezcan de vértigos y migraña. Se debe hacer un ascenso de dosis paulatino y según tolerancia.
Antidepresivos: al igual que los neuromoduladores, son fármacos ideados para otro tipo de enfermedades, pero con un nivel de evidencia alto para el tratamiento preventivo de migraña.

Amitriptilina: es un antidepresivo tricíclico, con un nivel de evidencia I. La dosis recomendada diaria son 25 mg y la dosis máxima diaria son 75 mg, administrado cada 24 horas; cada paciente requiere una dosis individualizada, aumentándola progresivamente hasta que note sequedad de boca o somnolencia nocturna. Es especialmente útil en pacientes con insomnio, ansiedad, o depresión. Sus efectos adversos más comunes son la sequedad de boca, el estreñimiento, la somnolencia o el aumento de peso.¹⁷ Se debe hacer un ascenso de dosis paulatino y según tolerancia.
Venlafaxina: es un inhibidor dual con un nivel de evidencia de II. La dosis mínima diaria eficaz es 37,5 mg, la dosis recomendada diaria son 50 mg y la dosis máxima diaria son 75 mg, administrado cada 24 horas. Es especialmente útil en pacientes con coexistencia de depresión.¹⁸ Se debe hacer un ascenso de dosis paulatino y según tolerancia.
Duloxetina: a dosis de 30-60 mg por la mañana.

Antihipertensivos: pueden ser sustitutos de los betabloqueantes en algunos pacientes con HTA como comorbilidad. Su nivel de evidencia es II. Los más usados son el lisinopril y el candesartán.^19,20
Otros tratamientos:

Existen alternativas naturales para el tratamiento preventivo de migrañas episódicas con intensidad baja en las crisis, que tienen un nivel de evidencia II. Por ejemplo, el magnesio, la riboflavina o la melatonina.^21,22
La toxina botulínica tipo A podría tener un efecto beneficioso en pacientes con migraña episódica de alta frecuencia que no toleren o respondan a preventivos orales.

En la Tabla 3 se exponen los principales fármacos preventivos con sus dosis recomendadas.²³

El fármaco preventivo de elección depende de las particularidades de cada paciente. Los fármacos que pueden considerarse de primera elección son los betabloqueantes y el topiramato; quedando por detrás de estos la flunarizina en pacientes jóvenes, la amitriptilina, el ácido valproico, lisinopril, candesartán, etc

Tabla 3. Fármacos utilizados en tratamiento preventivo de migraña, con dosis recomendadas

Fármaco	Dosis mínima eficaz	Dosis recomendada	Dosis máxima	Intervalo
Beta bloqueantes
Propranolol	40 mg/día	60 mg/día	160 mg/día	Cada 8 o 12 h
Nadolol	40 mg/día	60 mg/día	160 mg/día	Cada 24 h
Nebivolol	2,5 mg/día	5 mg/día	10 mg/día	Cada 24 h
Neuromoduladores
Topiramato	50 mg/día	100 mg/día	200 mg/día	Cada 12 h
Zonisamida	75 mg/día	100 mg/día	150 mg/día	Cada 24 h
Ácido valproico	300 mg/día	600 mg/día	1500 mg/día	Cada 8 o 12 h
Antihipertensivos
Lisinopril	5 mg/día	10 mg/día	20 mg/día	Cada 12 o 24h
Candesartán	8 mg/día	16 mg/día	32 mg/día	Cada 24 h
Calcio antagonistas
Flunarizina	2,5 mg/día	5 mg/día	10 mg/día	Cada 24 h
Antidepresivos
Amitriptilina	10 mg/día	25 mg/día	75 mg/día	Cada 24 h
Venlafaxina	37,5 mg/día	50 mg/día	75 mg/día	Cada 24 h

Adaptado de Ezpeleta D,et al. Guía Oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015.

Tabla 4. Indicaciones, precauciones y contraindicaciones de los tratamientos preventivos de la migraña

Fármaco	Considerar en	Precaución por	Contraindicado si
Betabloqueantes	Hipertensión Ansiedad Temblor esencial	Hipotensión Fatiga Impotencia Diabetes Depresión	Insuficiencia cardiaca grave EPOC Asma Bloqueo AV de 2º o 3^er grado Arteriopatía periférica grave Síndrome de Raynaud
Topiramato/ Zonisamida	Sobrepeso Epilepsia	Parestesias distales Pérdida de peso Síntomas cognitivos Disgeusia Depresión	Nefrolitiasis Embarazo Glaucoma Insuficiencia renal Alérgicos a sulfamidas
Ácido valproico	Epilepsia	Náuseas/vómitos Somnolencia Sobrepeso Temblor Alteración ciclo menstrual Alopecia	Hepatopatía Trastorno metabolismo aminoácidos Mujer en edad fértil Embarazo Trombocitopenia Pancreatitis
Lisinopril	Hipertensión	Tos Fatiga Hipotensión Taquicardia refleja Insuficiencia renal	Estenosis bilateral de arteria renal Embarazo Angioedema previo
Candesartán	Hipertensión	Fatiga Hiperpotasemia Insuficiencia renal	Gota Estenosis bilateral arteria renal Hiperaldosteronismo Embarazo
Flunarizina	Adolescentes Bajo peso Ansiedad Insomnio Vértigos	Sobrepeso Depresión Somnolencia Galactorrea Síndrome parkinsoniano	Depresión Cardiopatía Parkinson Embarazo Lactancia
Amitriptilina	Depresión Ansiedad Insomnio	Somnolencia Estreñimiento Sequedad oral Retención de orina Síntomas cognitivos Palpitaciones	IAM reciente Glaucoma Embarazo Epilepsia Trastorno bipolar con manía Hiperplasia próstata
Venlafaxina	Depresión	Astenia Disfunción eréctil	Ideación autolítica Embarazo

Adaptado de Guerrero AL, et al. Tratamiento preventivo de la migraña. En Actualización en las opciones terapéuticas en cefalea. 2017.

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