Actualización en el abordaje de cefaleas

Tratamiento de las cefaleas trigémino-autonómicas

Al igual que en el resto de cefaleas, en las trigémino autonómicas el tratamiento se puede diferenciar en sintomático y preventivo.

4.1. Cefalea en racimos

El tratamiento de la cefalea en racimos tiene tres fases: el tratamiento sintomático, el tratamiento preventivo a corto plazo y el preventivo a largo plazo

A. Tratamiento sintomático

Es el utilizado en las crisis de dolor

• Triptanes: son el tratamiento de elección. Se puede utilizar sumatriptan 6 mg subcutáneo, zolmitriptán, en su formulación intranasal (5 mg).¹¹ Máximo dos dosis al día.³⁹
• Oxígeno: el oxígeno a alto flujo con una mascarilla que cubra nariz y boca a unos 12- 15 litros/minuto durante 15 minutos, tiene un nivel de evidencia I.⁴⁰
• Lidocaína intranasal: se suele administrar 1 ml al 4-10% en la fosa nasal ipsilateral al dolor. Su efecto es rápido, pero menos eficaz que los triptanes.

B. Tratamiento preventico

• Tratamiento preventivo de transición

Se debe iniciar cuando el paciente presente un período de dolor, a la espera del inicio de eficacia de los tratamientos preventivos que se utilizarán a largo plazo.

• Corticoides: se utiliza a dosis de 1 mg/kg/día durante 5/7 días y posterior descenso gradual de 10 mg cada 2-5 días. Generalmente se utiliza prednisona; pero si no es eficaz, se puede utilizar bolo de metilprednisolona 125 mg/día durante 3 días y posteriormente prednisona oral. Hay que tener precaución en hipertensos, diabéticos o con antecedentes de úlcera gástrica.⁴¹
• Bloqueo anestésico de ambos nervios occipitales: es eficaz, pero con una duración del efecto de pocos días; más limitada que los corticoides. Se puede añadir triamcinolona o butametasona en el bloqueo para asociar al efecto de los corticoides.
• Tratamiento preventivo a largo plazo
• Verapamilo: es el fármaco de primera elección, con evidencia I. Es eficaz, seguro y con baja tasa de interacciones. Sus principales efectos secundarios son estreñimiento, bradicardia o edema en miembros inferiores. Se administra por vía oral, a una dosis inicial de 80 mg cada 8 horas; siendo la dosis máxima 960 mg/día repartido en 3 tomas. A partir de 480 mg/día es necesario hacer controles electrocardiográficos.⁴¹
• Carbonato de litio: es un fármaco de segunda línea, dado que tiene más efectos adversos y menor eficacia. El tratamiento se inicia con 400 mg/24 horas cada 12 horas, aumentando progresivamente hasta obtener litemias en rango. Sus efectos adversos más frecuentes con temblor, diarrea o poliuria.⁴²
• Topiramato: es un fármaco de segunda línea. Se utiliza con dosis entre 50 y 200 mg al día.
• Fármacos de tercera línea: ácido valproico, gabapentina o melatonina. También existen opciones quirúrgicas.

El tratamiento preventivo de elección de la cefalea en racimos es el verapamilo, siendo necesario en la mayoría de los casos, hacer un tratamiento preventivo de transición con esteroides hasta el inicio de acción del verapamilo

4.2. Cefalea hemicránea paroxística

La respuesta a indometacina es un criterio diagnóstico de la hemicránea paroxística, y es el único tratamiento absolutamente eficaz para ello. Se utiliza inicialmente 75 mg al día dividido en 3 tomas y durante 3 días. Si no es suficiente se puede aumentar la dosis a 150 mg al día dividido en 6 tomas durante otros 3 días. Si la respuesta es incompleta, se puede mantener la indometacina hasta que ceda el dolor. Es necesario utilizar profilaxis de úlcera gástrica. Si no hay respuesta a 150 mg/día de indometacina, el diagnóstico debe cuestionarse.⁴¹ Se pueden utilizar otros AINEs o inhibidores de la COX-2, si no hay tolerancia a indometacina, pero sus resultados son peores en cuanto a la reducción del dolor.

La respuesta terapéutica a 150 mg al día de indometacina es necesaria para el diagnóstico de hemicránea paroxística

4.3. Cefalea neuralgiforme de breve duración (SUNCT y SUNA)

No existe un fármaco con eficacia demostrada para este tipo de cefaleas. La respuesta más favorable se encuentra en series de casos.

El tratamiento de elección es la lamotrigina, con dosis inicial de 25 mg/día administrado cada 24 horas, con aumento progresivo hasta una dosis eficaz que varía entre 100 y 300 mg al día.⁴

Otras opciones terapéuticas varían desde la gabapentina a dosis de 800-2700 mg al día, el topiramato, que ha sido eficaz en el SUNCT a dosis de 50-300 mg al día, pero no en el SUNA. Existen también opciones quirúrgicas.

El tratamiento de elección de las cefaleas neuralgiformes de corta duración es la lamotrigina

4.4. Cefalea hemicránea continua

El tratamiento de elección es también la indometacina, generalmente de manera indefinida. La dosis eficaz varía entre 50 y 300 mg al día, dividido en 3 dosis. Es necesario utilizar protector gástrico. La dosis se podrá ir modificando dependiendo de las fluctuaciones de la cefalea.

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