Actualización en el abordaje de cefaleas

Tratamiento de la migraña crónica

El concepto de migraña crónica ha evolucionado hasta los criterios actuales, como se ha mencionado en el módulo II:²⁴

Es importante conocer que una tasa del 2,5% anual se transforma de migraña episódica a crónica.²⁵ Existen una serie de factores de riesgo relacionados con la cronificación de la migraña. Es importante conocerlos para poder actuar sobre los modificables.²⁴

• Factores de riesgo no modificables: predisposición genética, intensidad elevada, sexo femenino, raza blanca, separación, estatus educacional o socioeconómico bajo, maltrato/abusos en la infancia, traumatismo craneal.
• Factores de riesgo modificables: frecuencia de crisis elevada, uso excesivo de medicación, obesidad, depresión, ansiedad, trastornos del sueño, abuso de cafeína, estrés.

El abordaje de un paciente con migraña crónica es complejo, es necesario, para ello, recibir una adecuada educación sanitaria, negociar las expectativas terapéuticas e intentar modificar los factores de riesgo o desencadenantes.²⁴ Todas estas medidas deben ser implementadas junto al tratamiento médico.

A. Tratamiento sintomático

Es similar al mencionado para la migraña episódica, teniendo aún más en cuenta las peculiaridades de cada paciente. El número máximo de días al mes con consumo de AINES es 14 y de triptanes 9. En caso de que se utilicen en exceso, es necesaria su retirada; que puede ser paulatina si son fármacos con poder adictivo (opioides, barbitúricos, etc.) o abrupta, como AINEs o triptanes.

B. Tratamiento preventivo

Sólo existen dos intervenciones terapéuticas con un nivel de evidencia I, que son el topiramato y la toxina botulínica onabotulinumtoxinA.

• Entre el tratamiento farmacológico se pueden utilizar fármacos como el propranolol, el topiramato, el ácido valproico, la zonisamida y la flunarizina; con el mismo perfil de paciente que se comentó para la migraña episódica y mismas dosis.^25-30
• Existen otras opciones terapéuticas para el tratamiento preventivo de la migraña crónica.
• La onabotulinumtoxinA se aprobó en España en 2012, y se utiliza en pacientes con refractariedad a dos tratamientos preventivos, siendo al menos uno de ellos beta-bloqueante o topiramato; o pacientes en los que están contraindicados o no los toleran. Los ensayos clínicos han demostrados disminuir el número de días con cefalea y el uso de tratamiento sintomático.^31-34 Se realiza su inyección en diferentes localizaciones cráneo-cervicales según un protocolo específico.
• El bloqueo anestésico del nervio occipital también puede ser empleado.³⁵
• Anticuerpos monoclonales frente al receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, recientemente aprobados en nuestro medio.