Actualización en el abordaje de cefaleas
Módulo 5
Cefaleas en situaciones especiales
Cefalea en el anciano
La prevalencia de la cefalea disminuye con la edad, manteniendo la predominancia de afectación al sexo femenino también en la tercera edad.22
Es importante tener en cuenta que, en este grupo de edad, aunque las cefaleas primarias siguen siendo las más frecuentes, disminuye su peso relativo sobre el total por mayor presencia de cefaleas secundarias en esta población.23
Además, hay que tener en cuenta que la cronificación de la cefalea en ancianos se ve favorecida por una mayor comorbilidad y utilización de fármacos.24
Hay cefaleas muy características (y que aparecen casi exclusivamente) en esta población, como la arteritis de la temporal o la cefalea hípnica.25
Por último, las características particulares de estos pacientes (politerapia, comorbilidad, diferencias en farmacocinética), hacen que el tratamiento de estos pacientes sea más dificultoso y necesariamente más individualizado.24 Los fármacos tanto sintomáticos como profilácticos deben ser utilizados con mayor precaución, dosis menores y escaladas más lentas.1
3.1. Migraña
Su prevalencia disminuye significativamente con respecto a la adolescencia y edad adulta.24
Las características de la migraña en esta población se modifican:26
- El dolor es más frecuentemente bilateral, menos intenso, frecuente y prolongado.
- Se asocia con menor frecuencia a fotofobia, sonofobia, náuseas o vómitos.
- Con mayor frecuencia asocia síntomas acompañantes en forma de palidez, xerostomía y anorexia.
Este cambio de características hace que el diagnóstico diferencial con cefalea tensional sea más difícil en este grupo de edad.
La migraña con aura es más frecuente en este grupo de pacientes, apareciendo incluso aura sin migraña. Sin embargo, hay que ser muy cuidadosos en el diagnóstico diferencial con origen vascular o comicial de estos cuadros.24,25
- Tratamiento sintomático: los dos grupos de fármacos de elección (antiinflamatorios no esteroideos y triptanes) deben ser utilizados con especial cuidado. No se recomienda la utilización de triptanes en mayores de 65 años. Además, hay que tener en cuenta que están contraindicados en pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o HTA moderada o grave o leve no controlada.1 También debemos ser prudentes con la utilización de antieméticos en pacientes ancianos por mayor riesgo de efectos adversos extrapiramidales.22
- Tratamiento preventivo:
- Antidepresivos tricíclicos: pueden producir sedación, agravar el prostatismo, glaucoma o trastornos del ritmo cardíaco preexistentes.
- Betabloqueantes: deben utilizarse con especial precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca, EPOC, depresión o diabetes.
- Neuromoduladores, como topiramato o ácido valproico: pueden ser una opción en estos pacientes, si bien es necesario un escalado lento y monitorización de efectos adversos, sobre todo cognitivos.24
- Neuromoduladores: con mejor perfil de efectos adversos como la gabapentina o levetiracetam pueden ser una buena alternativa en este grupo de pacientes.27
Figura 1. Causas de cefalea en ancianos
Adaptado de Ezpeleta D, et al. Guía Oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015.
3.2. Cefalea tensional
Es la cefalea más frecuente en los ancianos.22 A diferencia de la migraña, las características de esta cefalea se mantienen con la edad. Es frecuente que aparezca relacionada con acontecimientos vitales negativos. Como se ha comentado, en este grupo de edad es especialmente relevante descartar causas secundarias.24
En cuanto al tratamiento, es de especial relevancia recomendar medidas no farmacológicas relacionadas con estilo de vida (similares a las descritas en Tabla 1). Con respecto a los fármacos, generalmente es suficiente con analgesia convencional. En caso de que la cefalea sea muy frecuente se puede plantear el inicio de antidepresivos o neuromoduladores como tratamiento preventivo.27,28
Cefalea en racimos
Es muy infrecuente en ancianos, disminuyendo generalmente su frecuencia en la sexta década de la vida. En caso de aparición en la ancianidad es especialmente relevante descartar otras causas:24 glaucoma, disección carotídea, lesiones ocupantes de espacio, neuralgia del trigémino…
Cefalea hípnica
Es una entidad infrecuente, muy característica de mayores de 65 años. Aparece únicamente durante el sueño, habitualmente a la misma hora (“cefalea despertador”). Se debe realizar prueba de imagen para descartar causas secundarias. Es característica su mejoría con la toma de cafeína nocturna.
3.3. Cefalea secundarias en el anciano
Aparece en personas mayores de 60 años, con pico entre los 70 y 80 años y predominio en el sexo femenino.29
La cefalea aparece en prácticamente todos los casos, pudiendo ser holocraneal, temporal o bitemporal. Suele ser constante e intensa. Es frecuente que asocie otros síntomas como:
- Malestar general.
- Pérdida de apetito o de peso.
- Febrícula.
- Dolor del cuello.
- Claudicación mandibular
Es importante su diagnóstico precoz para evitar las principales complicaciones, que son:30
- Pérdida de visión unilateral por neuropatía óptica isquémica (8-23%).
- Infarto cerebral o ataque isquémico transitorio (AIT) (4%).
En un 25% de los casos puede coexistir con polimialgia reumática.
En la exploración se evidencia dolor a la palpación de las arterias temporales, así como induración y menor pulsatilidad de las mismas. Es importante valorar la posible pérdida de agudeza visual, que puede ser bilateral.
Es característica su asociación con niveles elevados de VSG y PCR en analítica sanguínea, que aparecen hasta en el 97% de los pacientes.31 Si la sospecha diagnóstica es elevada y ambos parámetros son normales puede realizarse biopsia de la arteria temporal, aunque incluso si esta es negativa y la sospecha clínica es elevada no se descarta el diagnóstico.
El diagnóstico precoz es fundamental para iniciar cuanto antes el tratamiento, que consiste en esteroides: prednisona 1 mg/kg/día durante al menos un mes,1 con descenso posterior paulatino durante semanas o incluso meses, en función de evolución clínica y analítica (VSG).
Ante cualquier paciente >60 años que consulta por cefalea de reciente aparición, sobre todo si se acompaña de síntomas sistémicos o claudicación mandibular, debemos sospechar arteritis de la temporal y solicitar analítica con VSG y PCR
Es fundamental el diagnóstico precoz de esta entidad para iniciar tratamiento con esteroides (prednisona 1 mg/kg/día), lo cual disminuye el riesgo de aparición de complicaciones, fundamentalmente pérdida visual por neuritis óptica isquémica
Cefalea secundaria a lesiones intracraneales
Las personas ancianas presentan mayor prevalencia de lesiones intracraneales que otros grupos de edad. Por ello, debemos de tener siempre en mente la sospecha de tumoración intracraneal, especialmente si el paciente refiere cefalea de reciente comienzo, en cuyo caso será necesario realización de neuroimagen de manera preferente.1 El dolor secundario a lesiones ocupantes de espacio puede presentar diferentes características. Lo más frecuente es que se presente como un dolor sordo u opresivo, de carácter progresivo.1
Cefalea inducida por fármacos
Como es bien conocido, es frecuente la politerapia en ancianos. Muchos de los fármacos que son consumidos en este grupo de edad pueden producir cefalea. (Tabla 5)
La cefalea relacionada con fármacos generalmente es difusa, de intensidad leve o moderada y de duración variable, relacionándose su aparición con el inicio del fármaco o su retirada.1
Los ancianos además pueden presentar cefalea por abuso de analgesia, así como cefalea de rebote por suspensión de algunos fármacos como cafeína, opiáceos, estrógenos, corticoides o antidepresivos.1
Tabla 5. Principales fármacos que pueden causar cefalea en ancianos
| Sistema | Fármacos |
|---|---|
| Sistema nervioso |
|
| Sistema cardiovascular |
|
| Sistema musculoesquelético |
|
| Sistema gastrointestinal |
|
| Aparato respiratorio |
|
| Sistema reproductivo |
|
| Medicación oncológica |
|
Cefalea cervicogénica
Aunque puede aparecer en cualquier grupo de edad, es especialmente frecuente en los ancianos por la coexistencia de patología articular cervical.32
Se caracteriza por dolor en región occipital o suboccipital que se irradia a la cabeza y empeora con los movimientos del cuello, asociado a limitación para los mismos, contracturas musculares e hipersensibilidad a la palpación.
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