Actualización en el abordaje de cefaleas

Pruebas complementarias

La mayoría de los pacientes que consultan por cefalea se pueden diagnosticar mediante una buena anamnesis y exploración física, las cuales, como se ha descrito, deben ir encaminadas a descartar la existencia de datos de alarma y, tras ello, definir las características principales de la cefalea en cuestión. La necesidad de realizar pruebas complementarias dependerá de la sospecha diagnóstica. Las indicaciones principales para la realización de pruebas complementarias son las siguientes:

• Cefalea con datos de alarma. (Tabla 3)
• Cefalea de características atípicas (no sigue un patrón característico de cefalea primaria).
• Cefaleas primarias que se diagnostican por exclusión, fundamentalmente las cefaleas de esfuerzo (cefalea de la tos primaria, cefalea asociada al ejercicio físico y cefalea asociada a la actividad sexual) y cefalea en trueno.
• Todas las cefaleas trigémino-autonómicas.

Dentro de las pruebas complementarias que pueden estar indicadas en el estudio del paciente que consulta por cefalea, están las siguientes:

1. Análisis de sangre.
2. Neuroimagen (tomografía computarizada, resonancia magnética, arteriografía cerebral, radiografía simple, doppler/dúplex transcraneal).
3. Neuroimagen (tomografía computarizada, resonancia magnética, arteriografía cerebral, radiografía simple, doppler/dúplex transcraneal).

1. Análisis de sangre

Puede servir para apoyar un determinado diagnóstico y descartar algunas causas secundarias. (Tabla 4) Entre ellas cabe destacar la recomendación de solicitar reactantes de fase aguda (VSG y PCR) en paciente mayor de 50 años que consulta por cefalea, sobre todo, si asocia otros síntomas, para descartar arteritis de la temporal.

El análisis de sangre sirve para aumentar la sospecha de arteritis de la temporal si está alta.

Tabla 4. Recomendaciones analíticas en función de sospecha diagnóstica

Determinaciones analíticas en función de sospecha diagnóstica
Arteritis de células gigantes o de la temporal: PCR y VSG
Enfermedad reumatológica: VSG, PCR, FR, ANA
Origen infeccioso: transaminasas, serologías (VIH, enfermedad de Lyme, etc)
Alteraciones hormonales: hormonas hipofisarias y tiroideas
Feocromocitoma: catecolaminas y metabolitos en orina
Toma de sustancias: alcoholemia, niveles de fármacos, tóxicos en orina.
Aura atípica o numerosas lesiones vasculares en neuroimagen: estudio de coagulopatía

PCR: por sus siglas en inglés, reacción de cadena de polimerasa; VSG: velocidad de sedimentación globular; FR: factor reumatoideo; ANA: anticuerpos antinucleares; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Adaptado de Ezpeleta D, et al. Guía Oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015

2. Neuroimagen

Son las pruebas principales a plantear en un paciente que consulta por cefalea y las más rentables en este escenario. Su principal indicación es la existencia de datos de alarma. Entre ellas destacan la tomografía (TC) y la resonancia magnética (RM) cerebral. La elección de una u otra dependerá de la sospecha diagnóstica, (Tabla 5) del nivel asistencial y de la demora en la realización de cada técnica. En general, en las cefaleas no agudas en que esté indicada una prueba de imagen se prefiere la realización de RM cerebral⁹ (por mayor sensibilidad diagnóstica y ausencia de radiación), en Urgencias la neuroimagen disponible suele ser la TC.

Tabla 5. Técnica de imagen más rentable en función de patología

RM	TC
Lesiones de sustancia blanca	Estructuras óseas
Lesiones de fosa posterior	Sangre
Alteraciones venosas	Calcificaciones

Adaptado de Ezpeleta D, et al. Guía Oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015.

Con respecto a la neuroimagen:

• No se recomienda su realización rutinaria si no conlleva un cambio en la actitud terapéutica.
• No se recomienda su realización en pacientes con migraña con características típicas ni en aquellos con cefalea crónica sin criterios de alarma.
• Se recomienda su realización en todos los pacientes con cefalea que cumpla algunos de los criterios de alarma descritos en la Tabla 3.
• Se recomienda su realización al diagnóstico de pacientes con cefalea de características trigémino-autonómicas (como se ha descrito, aunque es poco frecuente, puede asociarse a causas secundarias).

• Tomografía computarizada: Es la prueba de elección en los siguientes casos:
• Traumatismo craneoencefálico.
• Sospecha de hemorragia intracraneal.
• Alteraciones óseas.
• Contraindicaciones para RM (marcapasos, paciente inestable).

Hay que tener en cuenta que hay algunas causas de cefalea secundaria no visibles en TC cerebral como:

• Malformaciones vasculares.
• Disección arterial.
• Trombosis venosa cerebral.
• Vasculitis.
• Neoplasias, fundamentalmente de fosa posterior.
• Tumores hipofisarios.
• Carcinomatosis meníngea.
• Lesiones infecciosas: sinusitis, meningitis, encefaitis y abscesos cerebrales.
• Resonancia magnética: presenta mayor sensibilidad y rentabilidad diagnóstica, por lo que suele ser la técnica de imagen de elección fuera del ámbito de Urgencias. Sus principales indicaciones son en caso de sospecha de:
• Enfermedad neoplásica.
• Afectación meníngea.
• Lesiones localizadas en fosa posterior, hipófisis o seno cavernoso.
• Lesiones vasculares: malformaciones, sospecha de trombosis venosa.

• Arteriografía cerebral: es el gold estándar para el diagnóstico de malformaciones vasculares, vasculitis, vasoespasmo y síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (debe sospecharse ante la presencia de cefalea en trueno). No obstante, teniendo en cuenta que se trata de una técnica invasiva, en la actualidad suele ser sustituida por la realización de angio-TC o angio-RM cerebral.
• Radiografía simple: en la actualidad tiene indicaciones muy escasas, ya que la TC y la RM son mucho más sensibles. Puede indicarse si sospecha de sinusitis, malformaciones óseas o enfermedad de Paget.⁹
• Doppler/dúplex transcraneal: generalmente no indicado en el estudio de cefaleas. Puede utilizarse ante la sospecha de disección arterial si no se dispone de angioTC o angioRM cerebral, así como en la monitorización del vasoespasmo en pacientes con hemorragia subaracnoidea.

3. Punción lumbar:

Está indicado en los siguientes casos:⁹

• Sospecha de meningoencefalitis infecciosa o inflamatoria.
• Sospecha de afectación metastásica leptomeníngea.
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea si TC cerebral normal.
• Sospecha de hipertensión intracraneal idiopática.
• Sospecha de hipotensión del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Previo a la realización de punción lumbar debe siempre haberse descartado la presencia de un proceso expansivo intracraneal subyacente, coagulopatía, trombopenia o toma de anticoagulantes.

Siempre se ha de medir la presión de LCR.