Actualización en el abordaje de cefaleas

Cefalea en el embarazo y la lactancia

La frecuencia de cefaleas primarias como la migraña y la cefalea tensional suele disminuir en el embarazo por los cambios hormonales asociados.¹ Es fundamental tener en cuenta que el embarazo produce un estado de hipercoagulabilidad que predispone a ictus, trombosis venosa cerebral y apoplejía hipofisaria. Entre los datos de alarma durante el embarazo debemos destacar:¹²

• Cambios en la tensión arterial.
• Cefalea de más de tres días de evolución.
• Cefalea en trueno.
• Empeoramiento de síntomas previos.

2.1. Migraña y embarazo

La migraña es más frecuente en la mujer y en aquellas en edad fértil. En alrededor del 70% de las pacientes con migraña se produce una mejoría sustancial de los síntomas durante el embarazo, sobre todo en aquellas que padecen migraña relacionada con la menstruación o migraña sin aura.¹³ Sin embargo, hasta 3-6% de las mujeres pueden experimentar su primera crisis de migraña durante el embarazo.¹⁴ En caso de que se trate de migraña con aura, fundamentalmente si esta presenta algún dato atípico, debe prestarse especial atención para descartar causas secundarias como trombosis venosa cerebral o eclampsia.¹⁵

Tratamiento de la migraña durante el embarazo

En primer lugar deben recomendarse, como en cualquier paciente con migraña, medidas higiénico dietéticas. (Tabla 2)

• Tratamiento agudo: el paracetamol es el fármaco recomendado como primera línea durante el embarazo, y puede utilizarse durante todo él, aunque puede resultar poco eficaz para abortar las crisis de migraña. Durante el primer y segundo trimestre, los AINEs como naproxeno pueden recomendarse, no en el tercer trimestre (riesgo de cierre prematuro de ductus arterioso).

Con respecto a los triptanes, en general se considera que deben ser evitados a lo largo del embarazo salvo que se considere justificado asumir sus riesgos y siempre habiendo informado a la paciente. El fármaco más estudiado y el que constituiría la primera opción es el sumatriptán.¹⁶

Los bloqueos anestésicos también pueden ser eficaces para el tratamiento agudo.¹⁷

Para el tratamiento de las náuseas puede utilizarse metoclopramida o el ondasentrón.

Hay que tener en cuenta que todos los fármacos permitidos cuentan con una categoría B de la FDA (Food and Drug Administration) (los estudios en animales no han demostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados y bien controlados hechos en mujeres embarazadas). (Tabla 3) No hay ningún fármaco estudiado específicamente en pacientes embarazadas mediante ensayo clínico.

Se puede plantear la utilización de AINEs solo durante el primer y segundo trimestre

Tabla 2. Medidas higiénico-dietéticas para tratamiento de migraña

Medidas higiénico-dietéticas para el tratamiento de migraña
Ritmo de sueño regular	Hidratación adecuada
Ejercicio físico moderado	Abandono del tabaco
Alimentación saludable	Técnicas de relajación

Adaptado de Ezpeleta D, et al. Guía Oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015.

Tabla 3. Fármacos recomendados para tratamiento crisis migraña en embarazo

Fármacos para tratamiento agudo de migraña en embarazo (categoría B)
1er, 2º y 3er trimestre	1er y 2º trimestre
Paracetamol	Diclofenaco
Metoclopramida	Ibuprofeno
Ondasentrón	Naproxeno
Lidocaína

Adaptado de Ezpeleta D, et al. Guía Oficial de práctica clínica en cefaleas. 2015.

• Tratamiento preventivo: como se ha comentado en el módulo anterior, en tratamiento preventivo está indicado en migraña cuando se presentan más de cuatro episodios al mes y/o estos son invalidantes. El listado de fármacos que se pueden utilizar en el embarazo se reduce significativamente.¹
• El propranolol o el metoprolol a dosis mínima eficaz se consideran la primera opción, aunque deben retirarse a medida que se acerque la fecha del parto por riesgo de bradicardia en el feto o hipotonía uterina.¹⁵
• Los suplementos de magnesio a dosis por debajo de 400 mg, sí se consideran seguros, aunque su eficacia es menor que otros fármacos preventivos.
• Los bloqueos anestésicos, preferiblemente con lidocaína se utilizan tanto para tratamiento sintomático como preventivo si se administran de forma repetida.¹⁷
• La toxina botulínica no está aprobada para su uso en pacientes embarazas por falta de datos suficientes.¹⁸

De los fármacos descritos en este apartado, únicamente presentan categoría B de la FDA el magnesio y la lidocaína, siendo considerados los demás tratamientos comentados como categoría C (no hay estudios adecuados y bien controlados en humanos pero estudios en reproducción animal han mostrado un efecto adverso sobre el feto o no se ha podido demostrar su inocuidad. Los fármacos incluidos en esta categoría solo deben utilizarse cuando los beneficios potenciales justifican los posibles riesgos para el feto), por lo que en todos los casos se deberá valorar exhaustivamente el riesgo-beneficio e informar detenidamente a la paciente en caso de que consideremos su uso.

2.2. Migraña, parto y lactancia

Tras el embarazo, la migraña suele recurrir al patrón previo al mismo debido a los cambios hormonales. Sin embargo, el periodo de lactancia se considera factor protector de crisis de migraña, habiéndose observado menor porcentaje de cefaleas en pacientes con lactancia materna frente a aquellas con lactancia artificial.¹⁹

Los fármacos a considerar en este período se muestran en la Tabla 4. En general debe evitarse el tratamiento preventivo.²⁰ (Consultar http://www.e-lactancia.org/)

Tabla 4. Fármacos a considerar en el tratamiento de la migraña durante la lactancia

	Tratamiento agudo	Tratamiento preventivo
1ª elección	Paracetamol	Magnesio
	Ibuprofeno	Propranolol/metoprolol
	AAS (dosis bajas)	Amitriptilina
2ª elección	Sumatriptán	Topiramato
	Diclofenaco	Ácido valproico
	Metoclopramida/ondasentrón

Adaptado de Hutchinson S, et al. Use of common migraine treatments in breast-feeding women: a summary of recommendations. Headache. 2013.

2.3. Cefaleas secundarias durante el embarazo

Cefalea atribuida a preeclampsia o eclampsia

Se trata de una cefalea desarrollada durante el embarazo o el puerperio en relación con elevación de tensión arterial (>140/90 mmHg), con proteinuria (>0,3 g/24 h). En algunos casos, esta situación evoluciona a eclampsia, añadiéndose la aparición de crisis comiciales. Aparece a partir de la semana 20 de gestación, en la mayoría de los casos a partir de la semana 28.²¹

Es una situación grave que hay que diagnosticar y tratar rápidamente, controlando la presión arterial para evitar complicaciones tanto para la madre como para el feto. Si la hipertensión es grave se precisará hidralazina y labetalol intravenoso, así como sulfato de magnesio para prevenir las crisis comiciales.²¹

Pruebas de neuroimagen en embarazo

En caso de sospechar cefalea secundaria durante el embarazo, deberemos de sopesar la realización de prueba de imagen.

La RM es la técnica de neuroimagen más sensible en el diagnóstico de cefaleas secundarias durante el embarazo. Solo ha de realizarse cuando esté realmente indicada, en presencia de datos de alarma. No se han descrito efectos adversos fetales. Lo que sí ha de evitarse es la utilización de contraste y su realización en el primer trimestre.¹

La TC cerebral debe evitarse por la radiación que supone para el feto, aunque en casos de urgencias, puede ser necesaria su realización.