Actualización en el abordaje de cefaleas
Módulo 3
Orientación diagnóstica
Exploración clínica
La anamnesis del paciente con cefalea debe ir seguida de exploración física. El objetivo fundamental de ésta es descartar posibles causas secundarias de cefalea. La exploración debe ser sistemática e incluir exploración neurológica general, exploración neurooftalmológica básica y exploración de la zona craneocervical.1 Asimismo, es de especial relevancia, sobre todo si se trata de atención urgente, la toma de constantes vitales y la exploración del nivel de consciencia y de posibles signos meníngeos.5
Toda exploración de pacientes con cefalea debe constar de:
- Nivel de consciencia
- Signos vitales
- Exploración neurooftalmica (especial interés en la funduscopia)
- Signos meníngeos
- Inspección y palpación cráneo-cervical
- Exploración neurológica completa
- Nivel de consciencia: fundamental en la atención de cefaleas en Urgencias, puede cuantificarse mediante la Escala de Coma de Glasgow.6 (Tabla 2) Su afectación puede deberse a un origen infeccioso, tóxico o vascular (hemorragia o ictus isquémico) del cuadro.
Tabla 2. Escala de Coma de Glasgow
| Apertura ocular (O) | Respuesta verbal (V) | Respuesta motora (M) |
|---|---|---|
| 4= espontánea | 5= orientado | 6= obedece órdenes |
| 3= a la llamada | 4= confuso | 5= localiza al estímulo doloroso |
| 2= al dolor | 3= palabras inapropiadas | 4= retira ante estímulo doloroso |
| 1 = no responde | 2= sonidos incomprensibles | 3= respuesta en flexión (decorticación) |
| 1= no responde | 2= respuesta en extensión (descerebración) | |
| Escala de Glasgow: 0+V+M (3-15) | 1= no responde | |
- Signos vitales:
- Temperatura: la existencia de fiebre debe orientar a la existencia de un proceso infeccioso. En el caso de cefalea en paciente con fiebre sin foco habrá que plantear la posibilidad de infección del sistema nervioso central como causa.
- Presión arterial: generalmente la elevación de la tensión arterial (TA) es consecuencia
y no causa de la cefalea.
Se ha descrito cefalea por hipertensión arterial como aquella asociada al aumento brusco de TA sistólica (≥180 mmHg) o diastólica (≥120 mmHg), generalmente asociada a alteración del estado mental (en cuyo caso es mandatorio descartar causas secundarias de cefalea) y que mejora tras disminuir la TA.7
La cefalea es una de las manifestaciones principales de la preeclampsia o eclampsia (ver módulo V), que suele acompañarse de hipertensión arterial (HTA).
- Exploración neuroftalmológica:
- Fondo de ojo: no debe faltar en cualquier paciente que consulta por cefalea. El edema de papila orienta a la presencia de hipertensión intracraneal (en cuyo caso es mandatorio descartar causas secundarias de cefalea). Las hemorragias retinianas orientan a la presencia de hemorragia subaracnoidea.
- Tensión ocular: debe realizarse en aquellos pacientes que describan cefalea que aumenta en la oscuridad, o aquellos que asocien inyección conjuntival con edema corneal, pues son datos sugestivos de glaucoma agudo. En caso de inicio abrupto se recomienda derivación a Urgencias para valoración oftalmológica.
- Campo visual, motricidad ocular y reactividad pupilar: fundamentales dentro de la exploración neurológica. Una parálisis del VI par craneal (limitación para la abducción del ojo afecto) puede verse en pacientes con hiper o hipotensión intracraneal. Una alteración pupilar (miosis) asociada a ptosis ipsilateral debe hacernos pensar en un síndrome de Horner que, sobre todo, si se asocia a cefalea ipsilateral orienta a la presencia de disección carotídea y requiere derivación urgente a servicio de Urgencias.
- Signos meníngeos: es fundamental su exploración en aquellos pacientes con fiebre sin foco. Además de la rigidez de nuca, hay varios signos específicos:
- Signo de Kernig: si se flexionan los muslos sobre el tronco, con el paciente en decúbito supino, y se intenta extender las rodillas, se produce dolor y de nuevo la flexión de las rodillas.
- Signo de Brudzinski: con el paciente en decúbito supino, al intentar flexionar el cuello, levantando la cabeza con la mano en la nuca del paciente, se produce resistencia y, en caso de vencerla, al flexionar la cabeza hacia delante se produce la flexión de las rodillas.
- Jolt Accentuation test: agravamiento de la cefalea al girar la cabeza en el plano horizontal. Es poco específico, pero parece más sensible.8
- Inspección: valorar cambios en la coloración o trofismo (como en cefalea numular) o presencia de síntomas trigémino autonómicos (lagrimeo, ptosis, miosis, rinorrea, etc).1
- Palpación cráneo-cervical: debe realizarse en todo paciente que consulta por cefalea. Dentro de esta exploración destaca:
- Palpación de arterias temporales superficiales, sobre todo si la cefalea es de nueva aparición en mayores de 50 años, para valorar la posibilidad diagnóstica de arteritis de la temporal.
- Palpación de principales músculos cráneo-cervicales: en busca de posibles contracciones, dolorosas a la palpación, que puedan orientar a la presencia de cefalea cervicogénica.
- Palpación de la articulación temporomandibular (ATM): si al tacto, sobre todo al abrir y cerrar la mandíbula, se produce dolor, orienta a disfunción de la ATM como causa de la cefalea.
- Palpación de la tróclea (en el canto interno superior del ojo): si produce dolor a la palpación o a la movilización del ojo orienta a la presencia de trocleitis.
- Palpación en la emergencia de los nervios pericraneales: fundamentalmente el nervio occipital mayor o GON, si se produce dolor a la palpación de su salida, orienta a la neuralgia del nervio occipital, en cuyo caso conviene derivar al paciente para plantear tratamiento con infiltración anestésica. (Figura 1)
- Palpación de senos paranasales: puede orientar al diagnóstico de sinusitis si presenta síntomas acompañantes.
- Y, por supuesto, todo lo anteriormente descrito se debe completar con una exploración neurológica completa.
Figura 1. Infiltración anestésica del nervio occipital mayor a su salida
Climent Barberá JM, et al. Lesiones y atrapamientos de los nervios perfiéricos: dolor neuropático. Enfoque Editorial S.C. 2017.
Como se ha comentado anteriormente, el objetivo principal de la anamnesis y exploración de la cefalea va encaminada inicialmente a la búsqueda de datos de alarma que nos orienten a pensar en una posible cefalea secundaria.
Los datos de alarma principales son recogidos en la Tabla 3.
Tabla 3. Datos de alarma de la cefalea
| Cefalea de reciente inicio en pacientes con |
|---|
| ≥ 50 años |
| Antecedentes de neoplasia o inmunosupresión |
| Aumento del riesgo de sangrado (anticoagulación, diátesis hemorrágica, etc) |
| Según inicio o evolución |
| Inicio brusco tras esfuerzo o Valsava |
| Inicio reciente con aumento progresivo de intensidad y/o frecuencia |
| Empeoramiento o falta de respuesta a analgesia previamente eficaz |
Si el dolor:
|
| Según inicio o evolución |
| Fiebre sin foco |
| Vómitos no explicables por la cefalea primaria (migraña) o en escopetazo |
| Síndrome meníngeo |
| Papiledema (edema de papila bilateral) |
| Síntomas o signos neurológicos focales |
| Alteración del nivel de consciencia |
| Trastorno de conducta |
| Crisis epilépticas |
| Exploración sistémica anormal |