Actualización en el abordaje de cefaleas

Cefalea en la infancia y adolescencia

Las estimaciones sobre la prevalencia de las cefaleas en este grupo varían en función de la edad y el entorno.¹ No obstante, al igual que en la población general, las cefaleas más prevalentes siguen siendo la migraña y la cefalea tensional. En torno al 80% de los niños con migraña tienen antecedentes familiares de la misma² y la mayoría de ellos continuarán padeciendo esta cefalea en la edad adulta.³

Al igual que ocurre en los adultos, el objetivo principal en la anamnesis y exploración debe ser descartar datos de alarma de cefalea secundaria.⁴ (Tabla 1)

La valoración de la cefalea en niños pequeños, sobre todo menores de 3 años es compleja. Puede ser útil que realicen un dibujo de su dolor.¹

Tabla 1. Datos a incluir en anamnesis de cefalea en infancia y adolescencia

Anamnesis de la cefalea en infancia y adolescencia
Antecedentes personales y familiares
Tiempo de evolución
Periodicidad: número de episodios/semana o mes (utilización de un calendario)
Aura o signos previos a la cefalea
Localización del dolor
Cualidad del dolor
Factores desencadenantes: nerviosismo, alimentos, trastornos sueño…
Síntomas acompañantes: vómitos, foto/sonofobia, dolor abdominal, vértigo…
Relación con el sueño
Duración de los episodios
Intensidad del dolor: escala visual, interferencia con su actividad
Tratamientos utilizados

Adaptado de Singhi S, J et al. Pediatric headache: whre have we been and where do we need to be Headacahe. 2014.

Además, debemos de tener en cuenta que, tanto los síntomas vegetativos como las molestias abdominales pueden ser tan prominentes en este grupo de edad que enmascaren la cefalea.⁵

En niños, la indicación de realización de pruebas de neuroimagen es limitada. En general no debe realizarse en niños con cefalea recurrente y exploración neurológica normal. Debe considerarse en los siguientes casos:⁶

• Cefalea intensa de inicio reciente.
• Cambio en las características de la cefalea
• Alteración en la exploración neurológica.
• Coexistencia de crisis epilépticas.

A continuación, se describen las características diferenciales de las principales cefaleas en niños:

1.1. Migraña

Es frecuente que a los niños les cueste describir la calidad del dolor, éste suele ser de intensidad moderada o intensa y empeora con la actividad, por lo que la limitación en la realización de sus rutinas suele ser un dato de gran valor en la anamnesis.

Los síntomas autonómicos asociados suelen ser tan incapacitantes como el dolor. Entre los que destacan:

• Pérdida de apetito.
• Náuseas, vómitos.
• Intolerancia a la luz.
• Intolerancia al sonido.
• Intolerancia al ejercicio.

Durante las crisis, el niño suele estar pálido y quieto, y generalmente busca la soledad. Puede referir sensación de inestabilidad o dolor abdominal. Suele mejorar con el sueño.⁷

Migraña con aura: lo más frecuente suele ser el aura visual, en forma de escotoma negativo. También pueden aparecer síntomas sensitivos positivos (parestesias). El aura provoca miedo tanto en el niño como en sus padres, por lo que es un motivo de consulta en Urgencias.¹

Tratamiento de la migraña en niños

El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta la edad, el grado de incapacidad que produce la cefalea, los factores desencadenantes y los síntomas asociados.¹

• Tratamiento no farmacológico: debe ser el primer escalón, en el cual debe evitarse la exposición a factores desencadenantes y recomendarse la adopción de un ritmo de vida regular en cuanto a comidas, ejercicio y sueño.¹
• Tratamiento de la crisis aguda: la medicación debe administrase, como en adultos, al inicio de la cefalea. Tanto el ibuprofeno (7,5-10 mg/kg) como el paracetamol (15 mg/kg) han demostrado ser eficaces y seguros en este grupo de edad (nivel de evidencia I). Se puede asociar metoclopramida o domperidona, zolmitriptán y sumatriptán son los únicos fármacos de su grupo que tienen indicación en España para su uso en niños de 12 a 17 años en su fórmula intranasal (5 mg zolmitriptán y 10 mg sumatriptán).^1,8,9
• Tratamiento preventivo: debe plantearse cuando la frecuencia de las crisis es mayor de 3-4 al mes y/o su elevada intensidad interfiere con la actividad habitual del niño. El objetivo es disminuir la frecuencia, duración e intensidad de las crisis, así como mejorar la respuesta al tratamiento sintomático.¹ La flunarizina, el topiramato y el ácido valproico han demostrado su eficacia en niños, aunque deben monitorizarse sus posibles efectos secundarios, fundamentalmente los cognitivos en el caso de topiramato.¹

El primer escalón del tratamiento de la migraña en el niño, al igual que en el adulto, debe ser el no farmacológico, intentando evitar factores desencadenantes o agravantes

El tratamiento de la crisis de migraña en niños debe iniciarse precozmente, con la utilización de paracetamol o ibuprofeno, a los que puede asociarse un antiemético

En casos refractarios en mayores de 12 años se puede plantear la utilización de sumatriptan o zolmitriptán intranasal

Síndromes episódicos asociados a la migraña

También denominados equivalentes migrañosos o síndromes periódicos de la infancia, se trata de síntomas que pueden preceder o coexistir con el dolor de cabeza. Como se ha descrito, es fundamental preguntar por ellos porque en muchos niños pueden ser los que dominen el cuadro.¹⁰

• Trastornos gastrointestinales recurrentes: ataques episódicos recurrentes de dolor abdominal, acompañados de náuseas y/o vómitos. Se debe cumplir que la exploración abdominal sea normal y los síntomas no puedan ser atribuibles a otra entidad. Dentro de este grupo se encuentran:
• Migraña abdominal: ataques de dolor abdominal recurrentes, que pueden estar asociados a trastornos vasomotores, náuseas y vómitos. Pueden durar entre 2 y 72 horas y no suelen acompañarse de cefalea.
• Síndrome de vómitos cíclicos: episodios recurrentes de intensas náuseas y vómitos que suelen presentarse de forma estereotipada. Suelen acompañarse de palidez intensa y somnolencia. Pueden asociarse a aumento de la salivación, cefalea, dolor abdominal, osmofobia, sonofobia, fotofobia, taquicardia e hipertensión. El tratamiento es sintomático en la fase inicial con antieméticos. En caso de ataques frecuentes se recomienda la ciproheptadina o propranolol en menores de 5 años y amitriptilina o propranolol en mayores.

• Vértigo paroxístico benigno: es la causa más frecuente de vértigo paroxístico en niños. Se caracteriza por ataques breves y recurrentes de vértigo incapacitante, asociado a desequilibrio que aparece de forma brusca y desaparece espontáneamente tras minutos-horas. Suele asociar síntomas vegetativos (palidez, sudoración, náuseas). Se trata de un diagnóstico de exclusión (deben descartarse crisis epilépticas, vértigo posicional paroxístico benigno, ataxia episódica, patología ótica, lesiones de fosa posterior, médula espinal o metabólicas). La exploración y exámenes complementarios deben ser normales para su diagnóstico. No hay tratamiento específico.
• Tortícolis paroxística benigna: episodios recurrentes de inclinación de la cabeza hacia un lado, en ocasiones asociados a ligera rotación de la misma, que se resuelven espontáneamente en horas o incluso días.⁹ Aparecen fundamentalmente durante el primer año de vida. Puede acompañarse de palidez, irritabilidad, malestar general, vómitos y ataxia. Debe realizarse diagnóstico diferencial con reflujo gastroesofágico, distonía idiopática, crisis parciales complejas y fundamentalmente con lesiones de fosa posterior.¹¹

1.2. Cefalea tensional

Es más frecuente en adolescentes. Al igual que en adultos, suele tener predominio vespertino, a menudo al regreso del colegio y asociado a situaciones de cansancio o estrés emocional. El resto de características es similar a la cefalea a tensión descrita en el módulo II.

Se recomienda tratamiento mediante medidas no farmacológicas (ambiente tranquilo, evitar factores desencadenantes o agravantes, etc). Como medidas farmacológicas, el paracetamol y los antiinflamatorios pueden ser útiles en las crisis de mayor dolor, mientras que se podría utilizar la amitriptilina como preventivo, aunque no se ha realizado ningún ensayo clínico controlado.¹