Actualización en el abordaje de cefaleas

Como se ha indicado anteriormente, la cefalea es el motivo de consulta neurológico más prevalente en los distintos niveles asistenciales, en los que tanto la anamnesis como la exploración son fundamentales para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado. En este capítulo, expondremos el abordaje recomendado del paciente que consulta por cefalea, tanto en el ámbito ambulatorio como en Urgencias. Para ello, nos basaremos fundamentalmente en las recomendaciones del Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología.¹

Anamnesis básica

La historia clínica del paciente debe ir encaminada tanto a describir las características del dolor como las características del propio paciente, que van a ser determinantes a la hora de valorar posibles causas y tratamiento óptimo de la cefalea.

1.1. Anamnesis dirigida a las características del dolor

Es recomendable que el paciente describa al comienzo cómo es su dolor de cabeza de forma breve. Tras esto, se recomienda iniciar la anamnesis dirigida, que debe recoger los siguientes aspectos:¹

• Características temporales:
• Edad de inicio.
• Forma de instauración: brusca, progresiva, tiempo hasta el momento de mayor intensidad.
• Curso evolutivo: agudo (<72 h), subagudo (72 h-3 meses), crónico (>3 meses).
• Duración de los episodios de cefalea.
• Frecuencia de los ataques: diaria, semanal, mensual, periódica.
• Remisión: brusca, progresiva, persistente desde el inicio.
• Horario: matutino, vespertino, hora fija, ritmo circadiano y/o estacional.
• Cualidad: pulsátil, opresivo, eléctrico, punzante… Si bien hay que tener en cuenta que en un importante número de casos el paciente no es capaz de encuadrar el dolor según una característica fundamental.²
• Intensidad: se recomienda graduar el dolor en una escala de 0 a 10 (leve: 1-3, moderado: 4-6 y grave 7-10).^1,3 En la intensidad es importante considerar si el dolor interrumpe la actividad física habitual (típico de la migraña) o si despierta al paciente por la noche.¹
• Localización: lugar de inicio del dolor y su posible irradiación a otras zonas, así como si sigue el trayecto de un nervio en concreto. Es muy importante discriminar el dolor estrictamente unilateral del que se inicia en un lado y se propaga
• Factores desencadenantes o agravantes:
• Estrés.
• Patrón de sueño.
• Ejercicio físico.
• Factores hormonales (menstruación, anticonceptivos).
• Alcohol, consumo de determinados alimentos, consumo de bebidas estimulantes (café, té…).
• Cambios atmosféricos.
• Valsalva (tos, relaciones sexuales…).
• Cambios posturales.
• Movimientos cefálicos.
• Factores atenuantes: aquellos que mejoran el dolor: fármacos (como la indometacina en hemicránea), postura (decúbito en hipotensión intracraneal), descanso…
• Síntomas acompañantes y momento de aparición (previo al dolor, durante el mismo o posteriormente):
• Náuseas/vómitos.
• Sono/foto/osmofobia (este último muy específico de migraña).
• Fotopsias, escotomas, oscurecimiento visual, diplopía.
• Hemiparesia, hemihipoestesia, inestabilidad.
• Alteración de la emisión del lenguaje.
• Síntomas disautonómicos oculofaciales ipsilaterales al dolor.
• Confusión.
• Crisis comiciales.
• Fiebre.
• Síntomas constitucionales, claudicación mandibular.

Los síntomas de focalidad transitorios, fundamentalmente en forma de alteración sensitiva, visual y/o del lenguaje, de inicio y recuperación progresiva, suelen ser compatibles con aura migrañosa.

En este apartado es especialmente relevante detectar aquellos síntomas asociados que puedan ser sugestivos de causa secundaria de la cefalea. (Tabla 1)

Tabla 1. Síntomas sugerentes de cefalea secundaria

Síntomas sugerentes de cefalea secundaria
Inicio brusco +/- Valsalva	Fiebre sin foco +/- signos meníngeos
Inicio reciente con aumento progresivo de intensidad o frecuencia	Antecedente de neoplasia o inmunosupresión
Cambio llamativo de cefalea previa	Crisis epiléptica
Empeoramiento con decúbito	Exploración neurológica anómala
Cefalea que despierta por la noche	Papiledema
Localización estrictamente unilatera	Vómitos en escopetazo
Claudicación mandibular, síntomas sistémicos	Cefalea refractaria a analgesia convencional

Adaptado de Gago-Veiga AB,et al. ¿Qué preguntar, cómo explorar y qué escalas usar en el paciente con cefalea? Recomendaciones del Grupo de Estudio de Cefalea de la Sociedad Española de Neurología.2020.

1.2. Anamnesis dirigida a las características del paciente

• Antecedentes personales: es fundamental para conocer posibles comorbilidades que puedan estar influyendo en su cefalea (síndrome de apnea-hipopnea, depresión, insomnio), así como para guiar la elección de fármacos, tanto para evitar fármacos que puedan empeorar patología previa (la flunarizina puede agravar cuadros depresivos o el topiramato una litiasis renal) como para elegir fármacos que puedan tener un efecto dual según las características del paciente.¹
• Antecedentes familiares de cefalea: se estima que un 40-60% de pacientes con migraña tienen antecedentes en la familia.⁴
• Aspectos sociales: es importante interrogar sobre un posible factor estresante o conflicto como factor precipitante de la cefalea, así como factores que puedan estar influyendo en la misma como horario laboral, tipo de trabajo, situación en domicilio, ingresos…
• Factores de cronificación. Los más habituales son:¹
• Uso excesivo de medicación.
• Obesidad.
• Alteración anímica.
• Alteración del ritmo del sueño.
• Consumo de cafeína.
• Estrés crónico.
• Sedentarismo.
• Medicación: es útil conocer los fármacos que el paciente ha consumido con anterioridad, así como la dosis máxima alcanzada, la tolerancia y la respuesta adquirida. Asimismo, debe valorarse la toma de fármacos que puedan agravar la cefalea (anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, vasodilatadores) o aquellos que con su suspensión puedan producir cefalea de rebote (cafeína, ergotamínicos).